近日，岚皋县医疗保障局成功破获了一起异地大额医保违规报销案件，有力维护了医保基金的安全，切实保障了参保群众的根本利益。
2025年8月，岚皋县医疗保障局接到安康市医疗保险经办处反馈的国家医保局推送线索，反映该县参保人徐某某在广东省梅州市某医院异地就医存在大额医保违规报销嫌疑。线索显示，徐某某自2022年4月25日起至2025年6月3日止在梅州市某医院住院治疗，累计产生医疗费用260万余元，其中医保报销145万余元。
岚皋县医疗保障局对此高度重视，随即召开案件研判会议，经过认真研究讨论并征询法律顾问意见后，成立了专项核查工作组于9月23日赶赴河南省郑州市，与徐某某之子取得联系，并制作询问笔录，核实徐某某就诊经过、医疗事故发生过程、司法鉴定结论及医疗费用结算报销等关键信息，收集到司法鉴定意见书、法院民事调解书等佐证材料。9月24日工作组远赴广东省梅州市，与梅州市医疗保障局进行了工作对接，在其配合下前往医院开展现场核查，并调取了徐某某完整住院病历及费用明细等相关证据材料，同时对异地就医结算报销办理流程开展核查取证。
经核查确认，徐某某此次医疗费用的产生存在第三方责任（即医疗事故）。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，医疗费用存在第三方责任的不纳入基本医疗保险支付范围，该医院在明知自身对该医疗事故承担主要责任（即第三方责任主体）的情况下，仍为徐某某违规办理了医保报销，涉及违规报销医保基金145万余元。
根据“属地监管”原则，岚皋县医保局专项核查工作组于2025年9月26日将案件线索及证据材料移交梅州市医疗保障局，后续将由梅州市医保局对该医院进行立案调查，并将追回违规医保基金退回至岚皋县医保基金专户。待案件处理完毕后，对于涉嫌违法行为，岚皋县医疗保障局将依法移送相关线索至公安部门，追究相关人员刑事责任，推动行刑衔接。
此次专项调查行动，是岚皋县医疗保障局落实医保基金监管责任、维护基金安全的有力实践。下一步，岚皋县医疗保障局将持续强化医保基金监管力度，深化智能监管系统应用，健全跨区域协作机制，严厉打击各类医保违规行为，切实守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。（来源：岚皋县医保局）
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编辑：王晴之
