“张阿姨，您是哪不舒服吗？我前天刚打过随访电话，您不是说指标都正常吗？”12月9日上午，宝鸡市第二人民医院心内二科主治医师尚娟娟刚结束查房，就见出院患者张阿姨（化名）提着药袋站在病区门口，脸上带着一丝焦虑。“尚医生，我就是听完你电话里的叮嘱，心里老不踏实，把药都带来了，想让你再给瞧瞧，测测血压和心电图。”张阿姨握紧尚娟娟的手，语气里满是信赖。尚娟娟笑着拉她坐下：“别急，我这就帮您查，放心，有我在呢。”
七旬阿姨的“定心丸”
今年75岁的张阿姨患高血压、冠心病多年，曾是“季节病号”——每年秋冬交替必住院。一个月前，她因血压波动引发心慌心悸住院，好转出院后，尚娟娟的随访电话从未间断：“阿姨，今天血压多少？药按时吃了吗？”电话那头，张阿姨总笑着回应“都好都好”，心里却记挂着医生的叮嘱。这不，她索性带着药盒来复诊，血压、心电图一查，指标稳稳当当。“这下我可吃了定心丸！”张阿姨脸上绽开了笑容，“住院时劳你操心，出院了还天天惦记，比亲闺女还上心。”尚娟娟摆摆手：“您健康，我就放心。”
心衰老翁的“健康管家”
七旬的刘师傅（化名）更让尚娟娟牵挂。他因心肌病导致慢性心衰多年，心功能徘徊在三至四级，“以前每年住三四次院，一来就喘得走不动路。”尚娟娟回忆。这些年，从住院治疗到出院随访，她成了刘师傅的“健康管家”：天气转凉前提醒添衣，血压波动时调整用药，隔三差五打电话“查岗”。“前阵子天冷，他又有点喘，出院后我天天打电话问情况，催他来复诊。”如今，刘师傅的复查指标显示心功能稳定，“现在出门活动都不喘了，多亏尚医生盯着我！”
医患同心：慢病管理见实效
在尚娟娟的随访记录本上，近百名50-90岁出院患者的信息清晰可见：80%通过电话随访，10%用微信沟通（针对会用智能手机的60-70岁患者），10%门诊复诊。“大部分患者会按时吃药、测血压血糖，但也有少数人‘偷懒’，得盯着复诊调药。”正是这样的坚持，让张阿姨、刘师傅们的慢病管理“落地生根”——住院次数减少了，生活质量提高了，健康素养也跟着涨：“以前不知道低盐低脂多重要，现在尚医生天天说，我做饭都用得限盐勺！”患者们笑着说。
网格闭环：宝鸡市第二人民医院力量助力“健康宝鸡”
随访是桥，连着医患的心；守护是光，照亮健康的路。院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，不仅将医疗服务延伸至院后和家庭，更使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。这样的温情故事每天都在发生——医生多一分牵挂，患者多一分安心，医患携手，共筑健康防线，更以“网格化管理网”的精细与闭环，为健康宝鸡的建设注入力量。“谢谢，有你的守护我更安心。你也要注意身体。”而在这份健康守护中，宝鸡市第二人民医院尚娟娟们收获的则是来自患者的信赖和回望的暖意。（张璐）
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