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商州区医疗保障局:织密基金监管网 共筑医保防护线

近年来,随着筹资水平不断提高,医保基金规模越来越大,参保群众对促进自身健康水平、提高报销比例也有了水涨船高般的希冀。

做好医疗保障脱贫攻坚成果巩固,加大对不同特困供养群体的资助水平,为特困供养人员参保兜底,保障脱贫户、重点监测户住院及慢性病门诊报销,防止因病致贫返贫现象发生,保障突发新冠肺炎疫情及核酸检测、疫苗接种等费用,占用了很大比例资金,加之医院发展中提高服务能力、服务水平后医疗收费项目增多、标准提高等形成医疗费用不断上涨,加剧了医保基金安全使用的矛盾。作为医保基金使用管理“守门人”的医保工作者,如何管好、用好医保基金,使之发挥最大经济社会效能,成为工作能力的试金石。

为此,商州区医疗保障局高度重视基金监管工作,组织全员学习医保政策,成立基金监管专门队伍,要求集思广益出点子,规范运行强措施。多年来,持续以“打击欺诈骗保,维护基金安全”为抓手,多管齐下,强化监管,有力保障了基金安全,满足了参保群众就医报销及贫困群众资助救助需求,使商州医保政策在平稳运行的基础上不断提水平、上台阶,成为商洛医保工作中的一抹亮色。

2022年1月27日,春节前夕,商州区医疗保障局组织民营医院、精神病医院负责人及经办人员集中学习《商州区医疗保障局关于开展民营医院及精神病医院医保基金专项治理的通知》,开展节前廉政座谈。按照时间节点布置了阶段性工作任务,提出了具体工作要求。

2月下旬,结合节后学习整顿要求,由商州区医疗保障局相关负责人带队抽查5家民营医院及精神病医院,对医院上报的自查整改情况进行现场核查,发现并纠正自查未发现问题2类7项,逐一下发《商州区医疗保障局现场督查意见书》,做到以查促改。

截至3月底,区内12家民营医院(其中2家精神病医院)均完成自查抽查的纠错整顿工作。相关违规项目、违规资金正按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及《中华人民共和国行政处罚法》等相关规定处理中。

2022年4月6日,商州区医疗保障局印发《商州区2022年医保基金监管宣传活动方案》,进一步强化了医保政策宣传攻势,营造“打击欺诈骗保,维护基金安全”的良好医院自觉和社会氛围。商州某医院自觉上缴自查发现的涉及28项15.98万元违规资金,3家医院自动取消5条不合理收费项目。辖区群众对基层医院不合理用药、虚开处方、虚假报销的反映投诉更加自觉主动,仅2022年第一季度,就受理查处违规卫生室6家。

2022年5月12日,商州区医疗保障局、公安商州分局、商州区财政局、商州区卫生健康局四部门联合印发《商州区2022年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》,同时积极配合商州区人民检察院对2015—2021年外伤住院报销费用有第三方责任重复或违规报销的追缴工作,目前正在对150多份材料进行抽取、复印、整理、核查。

按照行政执法三项制度的“三公开、三公示”要求,商州区医疗保障局组织职工认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规。按照政策要求,克服困难、自筹资金,购置电脑、打印机、执法记录仪等调查取证设备。做到遵守三项制度规定的自觉,调查时主动亮明身份,告知被调查人权利义务,加强沟通交流,对重要证据材料或关键环节取证时做到录音、录像、签字确认,做到提取材料程序合法、保存完好,处理问题依据充分、时效准确。两年来,调查处理20多件违规案件,无一例提出复议或上诉。

在调查问题时,对参与调查人员进行充分的政策宣传培训,使医院工作人员更加熟悉医保政策,参保群众了解医保政策、支持医保政策,保证了医保政策在商州运行规范、监管有力、阳光透明、群众满意、基金安全的良好效果。(刘铁柱)

责编:杨阳

编辑:雷娜

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